„In der Schweiz hiess es immer, wenn man vom Dach eines Spitals nicht das nächste sieht, dann braucht es noch eines.“

Urban Laffer

faktuell.ch im Gespräch mit Prof. Urban Laffer, Doyen der Schweizer Chirurgen, über die Kostentreiber im Gesundheitssystem

 

faktuell.ch: Herr Prof. Laffer, vom Krankenversicherungsgesetz (KVG) hatte man sich bei der Einführung 1996 kostendämpfende Wirkung versprochen. Wo ist sie geblieben?

 

Urban Laffer: Wer vor 20 Jahren fürs KVG stimmte, wusste nicht, worauf er sich einliess. Die Leute sind mit tieferen Prämien gelockt worden; diese sind aber nicht gesunken. Das hängt allerdings nicht mit dem KVG zusammen, sondern mit der Entwicklung der Medizin, welche die heutigen Behandlungen teurer macht.

 

faktuell.ch: 1996 kamen etwas mehr als 20 Prozent der Versicherten in den Genuss von Prämienverbilligungen durch Steuermittel, heute sind es, je nach Kanton, 30 und mehr Prozent. Ist ein System, das sich nur mit Steuermitteln behaupten kann, ein gutes System?

 

Urban Laffer: Die Prämien sind in der Tat massiv gestiegen und nicht proportional zur Einkommensentwicklung. Insofern ist die Vergünstigung für viele sicher sinnvoll und schlicht auch nötig.

 

faktuell.ch: Wie viel Solidarität jener, die die vollen Prämien bezahlen müssen, ist zumutbar? Wäre es nicht gerechter, die obligatorische Grundversicherung gleich für alle über die Steuern zu finanzieren?

 

Urban Laffer: Im Endeffekt wäre es wieder dasselbe. Wer gut verdient, bezahlt für die anderen. Mich stört nur ein Punkt. Ich habe in meiner Tätigkeit viele Leute kennengelernt, die arbeiten und Steuern bezahlen könnten, dies aus Bequemlichkeit aber einfach nicht tun.

 

faktuell.ch: Was halten Sie vom Vorschlag der Santésuisse, die Minimalfranchise von 300 auf 500 Franken anzuheben, um die Eigenverantwortung zu erhöhen?

 

Urban Laffer: Einen gewissen Effekt hätte die Erhöhung schon. Heute geht man viel schneller zum Arzt als früher. Und der Arzt muss sich jedem annehmen, auch wenn er nur Zeit blockiert, die er für echte Patienten brauchen könnte.

 

faktuell.ch: Wer nur allgemein und erst noch mit Höchstfranchisse von 2500 Franken versichert ist, fährt besser als Zusatzversicherter (halbprivat, privat), wenn er einmal ins Spital muss. Denn mit den eingesparten Prämien kann er sich locker den Komfort eines Einzelzimmers leisten.

 

Urban Laffer: Wenn ein Flugzeug abstürzt, geht es in der ersten und in der Holzklasse allen gleich. Der Pilot kann für die Passagiere erster Klasse nicht besser aufpassen. So ist es auch in der Medizin, mit oder ohne Einzelzimmer. In der Tat ist die Wahrscheinlichkeit, dass jemand jedes Jahr zum Arzt muss, bis etwa 50 gering. Bis dahin kann man sich schon einen gewissen Stock für Spitalkomfort anlegen.

 

faktuell.ch: Bleiben die beiden Vorteile der Zusatzversicherten, den Arzt und das Spital frei wählen zu können.

 

Urban Laffer: Die öffentlichen Spitäler sind Weiterbildungskliniken. Wir bilden den Nachwuchs aus. So gesehen sind das – gerade in der Chirurgie – Lehrlinge. Als Allgemein-Patient nehmen sie in Kauf, dass sie ein Lehrling operiert. Das macht vielen Menschen Angst. Sie kommen ins Spital und es operiert sie irgendwer...

 

faktuell.ch: … der Patient als Versuchskaninchen…

 

Urban Laffer: Neinnein. Wenn ich bei einer Ausbildungsoperation assistierte, passte ich viel besser auf, als wenn ich selber operierte und mir meine grosse Erfahrung zustatten kam.

 

faktuell.ch: Gibt es ein Konkurrenzverhältnis zwischen öffentlichen und privaten Spitälern?

 

Urban Laffer: Es ist kein eigentlicher Konkurrenzkampf. Die Behandlung im Privatspital ist für die Versicherung teurer. Auch die Honorare der Belegärzte sind höher, weil sie einen Praxisstillstand geltend machen können, was ihnen ausgeglichen wird.

 

faktuell.ch: Kein Kampf um gut betuchte Patienten nach Massgabe von: Die Guten ins Töpfchen, die schlechten ins Kröpfchen?

 

Urban Laffer: Das öffentliche Spital muss alle nehmen. Darunter leiden sie zum Teil. In der Cafeteria des öffentlichen Spitals sehen sie die sozialen Probleme einer Gesellschaft. Im privaten Spital haben sie das nicht. Sie können ihre Patienten wählen und andere an die öffentlichen Spitäler verweisen.

 

faktuell.ch: Die Gesundheitskosten in der Schweiz belaufen sich auf rund 70 Milliarden Franken im Jahr, Tendenz steigend. Als besonderer Kostentreiber erweisen sich die Spitäler: von 2011 auf 2012 sind zum Beispiel allein die Spitalausgaben um 2,3 Milliarden oder 9,8 Prozent auf fast 20 Milliarden gestiegen, was rund 2500 Franken pro Einwohner entspricht. Was sind die wichtigsten Gründe dieser Kostenexplosion?

 

Urban Laffer: Allein die Lebenserwartung ist in den letzten 50 Jahren im Durchschnitt um 20 Jahre gestiegen. Dieser Fortschritt hängt mit besseren Medikamenten zusammen, mit generell besserer Gesundheitsversorgung und der Behandlung der Krankheiten. Wenn ich nur die riesigen Fortschritte betrachte, die die Chirurgie in den letzten 20 Jahren gemacht hat…

 

faktuell.ch: ...bis hin zur heutigen Schlüsselloch-Chirurgie…

 

Urban Laffer: …nicht allein wegen der Technik, sondern auch, weil wir daraus viel über die Physiologie gelernt haben, was wir bei andern Operationen anwenden können. Als ich vor 40 Jahren Assistent beim Kantonsspital Basel war, erhielt ein Gallenblasen-Patient mindestens fünf Tage nichts zu essen und musste sicher fünf weitere Tage im Spital bleiben. Heute erhält er nach dem Aufwachen sofort etwas zu essen und ist nach drei bis fünf Tagen wieder zuhause. Als ich vor Jahren meine Arbeit in Biel aufnahm, lag ein Patient im Durchschnitt 13 Tage im Spital, heute sind wir bei 5,5 Tagen.

 

faktuell.ch: Dafür liegt der Patient jetzt länger in der Rehab-Klinik und bezahlt die Sozialindustrie mit Hotelbetrieb statt das Spital.

 

Urban Laffer: Das ist etwas anderes. Früher war der Familienzusammenhalt besser. Der Patient, der nach Hause kam, konnte auf die Pflege in der Familie zählen. Heute muss man für sehr viele – vor allem ältere Patienten – Aufenthaltsorte suchen, weil man weiss, dass sie, auf sich allein gestellt, sich in ihrer Wohnung nicht versorgen können, und sei es nur, dass jemand für sie kochen würde. Das macht das Gesundheitswesen natürlich auch teurer.

 

faktuell.ch: Seit 2012 gilt schweizweit eine neue Spitalfinanzierung: Pauschalfinanzierung dank einheitlicher Zuordnung der Fälle in nach Schweregrad gewichteten Diagnosegruppen („DRG“), multipliziert mit dem verhandelten Preis, der Base Rate.. Im Zeichen von Effizienzsteigerung sollten die Spitäler ihre Leistungen steuern. Wie muss man sich diese Steuerung vorstellen?

 

Urban Laffer: Je grösser eine Operation ist, je mehr Krankheiten der Patient sonst noch hat, desto mehr steigt die Fallschwere bzw. pro Patientengruppe der Case Mix Index  (CMI), bis um das mehrfache der Fallpauschale. Umgekehrt das andere Extrem: Ein Kind, das ja im Prinzip gesund ist, hat beispielsweise bei einem Leistenbruch einen Cost Weight  von etwa 0,3. Das heisst, es steht nur ein Drittel der Fallpauschale zur Verfügung. So wird gesteuert.

 

faktuell.ch: Entscheidend für den Wettbewerb sind aber die schweizweit einheitlichen Fallpauschalen. Sie, Herr Laffer, waren schon bei der Einführung skeptisch, ob die Kantone diese Änderung mittragen würden. War ihre Skepsis berechtigt?

 

Urban Laffer: Grundlage eines fairen Wettbewerbs wäre die freie Spitalwahl. Es ist aber vor der Einführung der neuen Spitalfinanzierung verpasst worden, für alle Spitäler die gleiche Ausgangslage zu schaffen.

 

faktuell.ch: Inwiefern?

 

Urban Laffer: Im Prinzip sollte ein Spital heute nur haben, was es aus der Fallpauschale einnimmt – 45 Prozent zahlen die Versicherungen, 55 Prozent der Kanton. Darüber hinaus sollte der Kanton seine Spitäler eigentlich nicht mehr subventionieren dürfen. Aber das wird hintergangen. Unterschiedliche Fallpauschalen, wobei die Patienten die Differenz selber berappen müssen und nicht ihr Kanton, sind nur das eine; Kantone, die ihre Spitäler mit Steuergeldern „aufrüsten“, um einen Wettbewerbsvorteil zu haben, das andere. Also kann man die freie Spitalwahl schon wieder vergessen.

 

faktuell.ch: Worin besteht denn der Wettbewerb, wenn die Kosten in allen Spitäler gleich hoch sind – nur in der Reputation?

 

Urban Laffer: Genau. Wir haben in der Schweiz 140 Akutspitäler. 40 würden ausreichen. In den USA, wo ich zwei Jahre gearbeitet habe, nehmen die Patienten Anfahrtswege von einem halben oder einem ganzen Tag auf sich. In der Schweiz hiess es immer, wenn man vom Dach eines Spitals aus nicht das nächste sieht, dann braucht es noch eines. Mit Schliessungen könnte man aber effektiv Kosten sparen.

 

faktuell.ch: Unser hochstehendes Gesundheitssystem zieht betuchte Patienten aus dem Ausland an. Subventionieren wir mit unseren Steuern und Krankenkassenprämien wohlhabende Ausländer?

 

Urban Laffer: Nein. Sie bezahlen die vollen Kosten. Und ihr Ansatz ist so hoch, weil sie sich das auch leisten können. Ein Spital, das sich das entsprechende Renommee aufgebaut hat, muss das auch tun, weil es da um zusätzliche Einnahmen geht.

 

faktuell.ch: Stichwort: Ökonomie. Passen ökonomische Effizienzüberlegungen überhaupt zum Gesundheitsbetrieb, zum Beruf des Arztes, der doch alles in seiner Macht stehende tun sollte, um dem Patienten zu helfen?

 

Urban Laffer: Heute ist der Arzt zu ökonomischen Überlegungen aufgefordert, weil alles, was er macht, unter die Fallpauschale fällt. Also muss er überlegen, ob eine bestimmte Untersuchung wirklich sinnvoll ist. Oder soll er den Patienten nach Hause entlassen und ihm empfehlen, die Untersuchung beim Hausarzt zu machen, was der Kasse wieder verrechnet werden kann.

 

faktuell.ch: Mit andern Worten: Nichts unversucht zu lassen, ist zu teuer; etwas zu unterlassen aber für den Patienten gefährlich – und für den verantwortlichen Arzt unter Umständen teuer?

 

Urban Laffer: Falsch. Ich komme auf die KVG-Abstimmung von 1996 zurück. Der Bevölkerung hat damals kein Mensch erzählt, was mit einer Annahme des neuen KVG auf die Gesunden zukommen würde…

 

faktuell.ch: ...auf die Gesunden?

 

Urban Laffer: Ja, dass sie mit dem ökonomischen Denken in der Medizin Abstriche auf sich nehmen müssen. Dass man beispielsweise einen Arzt nicht mehr einklagen kann, wenn er etwas nicht untersucht. Oder wenn ein Patient noch drei Tage länger im Spital bleiben wollte, weil zuhause sein Badezimmer renoviert wurde, hat man das selbstverständlich erlaubt. Heute geht das nicht mehr. Das sind Dinge, die der Bevölkerung nicht bewusst waren, als sie dem neuen KVG zugestimmt hat.

 

faktuell.ch: Eine OECD-Studie, die die Häufigkeit von 5 Operationen untersucht hat, stellte fest, dass die Schweiz bei den meisten Operationen zur Gruppe der Länder mit einer hohen Rate gehört. Wir bei uns zu viel operiert?

 

Urban Laffer: Zum Teil, ja.

 

faktuell.ch: Erklärt das die gewaltige Zunahme gewisser Operationen – beispielsweise der Knieprothesen-Operationen, die sich innerhalb von zehn Jahren fast verdoppelt haben?

 

Urban Laffer: Die Knieprothese gibt es noch nicht so lange, und sie hatte am Anfang noch ihre „Kinderkrankheiten“. Heute weiss man, dass es gut herauskommt, dass auch computerassistiert navigiert wird, damit die Flächen richtig stimmen. Das erklärt einen Teil der Zunahme. Der andere hat damit zu tun, dass die Menschen älter werden…

 

faktuell.ch: ...dank der medizinischen Fortschritte…

 

Urban Laffer: … und dank den Ansprüchen der Patienten, die sich verändert haben. Ich wuchs in einem Dorf auf. Da sah ich viele Bauern unter Schmerzen aufs Feld humpeln. Als ich schon Arzt war, riet ich ihnen, die Hüfte untersuchen zu lassen. Aber sie meinten, das gehe ganz gut so, wie es sei. Heute sind wir weniger bereit, mit Schmerzen zu leben. Lebensqualität geht vor.

 

fakutell.ch: In der Schweiz kommen auf 8 Millionen Einwohner 900 Orthopäden, in den Niederlanden auf 17 Millionen nur 650. Ist das der Grund, dass bei uns häufiger zum Skalpell gegriffen wird, wie Bernhard Christen sagte, der frühere Präsident der Schweizerischen Gesellschaft für Orthopädie?

 

Urban Laffer: Das hat schon einen Einfluss. Es geht immer auch ums Überleben.

 

faktuell.ch: Wäre für Sie eine Altersbeschränkung für Operationen vertretbar, wie sie beispielsweise in Grossbritannien diskutiert wird?

 

Urban Laffer: Nein. Ich hoffe sehr, dass wir in der Schweiz nie so weit kommen, dass wir Altersbeschränkungen für medizinische Behandlungen einführen. Bevor wir rationieren, gibt es noch viel zu rationalisieren.

 

faktuell.ch: Klingt nach weniger Komfort?

 

Urban Laffer: Wir sollten uns bewusst sein, wie hochstehend unser Gesundheitswesen ist. Täglich wird geputzt, die Bettwäsche gewechselt, es gibt drei Menus zur Auswahl etc. Da gibt es noch sehr viel Luxus. In Italien bringen die Angehörigen das Mittagessen ins Spital. Komfort hat einen Preis. Wenn gespart werden muss, sollten wir uns in Ruhe überlegen, was sinnvoll ist und was nicht. Mir ist wichtig, dass die Bevölkerung weiss, wie die Konsequenzen von Sparmassnahmen aussehen, und dass man nicht einfach die Leistungserbringer zum Sparen auffordert.

 

faktuell.ch: Vielleicht ist der Leistungskatalog der Krankenkassen zu breit?

 

Urban Laffer: Das beschäftigt mich schon lange. Aber es ist fast nicht möglich, etwas zu ändern. Heute gibt es Bestimmungen, welche Leistungen nicht bezahlt werden. Aber eine Richtlinie oder Verfügung, welche Leistungen bezahlt werden, gibt es nicht. Wir haben eine Negativliste, aber es fehlt eine Positivliste.

 

faktuell.ch: Gehört die Schönheitschirurgie in den Leistungskatalog?

 

Urban Laffer: Nein, nur die Wiederherstellungschirurgie wie Brustimplantate nach Krebsoperationen oder schlecht verheilte Narben nach Verbrennungen.

 

faktuell.ch: Ein Arzt, der reine Schönheitschirurgie macht, ist eigentlich ein Restaurateur. Die mittlerweile zu einiger Prominenz aufgestiegene Daniela Katzenberger bezeichnet sich als lebendes Ersatzteillager. Wo hört der Spass auf?

 

Urban Laffer: Die Person, die so etwas macht, fällt einen persönlichen Entscheid, der die Allgemeinheit nicht belastet. Problematisch, aber kaum anders zu lösen,  ist allerdings, dass die Versicherungen die Komplikationen solcher Eingriffe zahlen müssen, weil sie unter Krankheit laufen.

 

faktuell.ch: Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) spielt im schweizerischen Gesundheitssystem eine Schlüsselrolle. Brauchen wir überhaupt einen gesundheitspolitischen Vormund, wie es das BAG für viele darstellt?

 

Urban Laffer: Wir nähern uns in der Gesundheitspolitik tatsächlich einer Planwirtschaft, statt dass wir den Wettbewerb spielen lassen und gewisse Entscheidungen noch selber treffen können. Das BAG mischt sich immer öfter in die Gesundheitsbehandlung ein, die nicht seine Aufgabe ist. Beispielsweise kann es die Qualitätssicherung, für die sich das Amt jetzt stark machen will, ruhig den medizinischen Fachgesellschaften überlassen.

 

faktuell.ch: Befürchten Sie den manchmal fast missionarisch anmutenden Eifer der Gesundheitsbeamten?

 

Urban Laffer: Nein. Prävention kann ich akzeptieren, solange es bei Empfehlungen bleibt. Sie können als Bürger mitmachen oder nicht. All diese Kampagnen im Namen der Volksgesundheit bewirken, dass die Bevölkerung noch älter wird, die Behandlungen noch teurer werden, und dass wir immer mehr Posthospitalisations-Institutionen brauchen, mehr Pflegeheime – das ist der Effekt.

 

faktuell.ch: Wer ist im Seilziehen der wechselnden Interessen zwischen Patienten, Ärzten, Pharmaindustrie, Krankenkassen und Staat, also BAG, Kostentreiber?

 

Urban Laffer: Das sind alle. Unsere Politiker sind sich dessen aber nicht immer bewusst. Ein Beispiel: Die Übernahme von EU-Normen nach dem Rinderwahnsinn hat das Spital Biel 3,5 Millionen gekostet. Früher hatte man ein Instrumentarium, das nach Gebrauch gewaschen, dann sterilisiert und dann wieder gebraucht wurde. Seit dem Rinderwahn ist das nicht mehr ausreichend. Dabei gibt es eine Statistik, die zeigt, dass in England mehr Lastwagenchauffeure beim Abtransport von getöteten Rindern starben, als Patienten an Rinderwahnsinn.


(Das faktuell.ch-Gespräch mit Prof. Urban Laffer hat im Mai 2015 stattgefunden.)

 

 


Urban Laffer,

Professor für Chirurgie, war von 1995 bis Ende April 2015 Chefarzt der Chirurgischen Klinik am Spitalzentrum Biel. Er hat im Laufe seiner Karriere mehrere Standesorganisationen präsidiert, so die Schweizerische Gesellschaft für Chirurgie (2002-2004) und den Verband der chirurgisch und invasiv tätigen Ärztinnen und Ärzte der Schweiz (seit 2004)