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Pflegeheimkosten: Bundesgericht regelt Restfinanzierungszoff zulasten der Kantone oder Gemeinden

950 der 1550 Alters- und Pflegeheime arbeiten nicht kostdeckend – trotz Einnahmen, die schweizweit im Durchschnitt pro Pflegeplatz fast 9000 Franken im Monat betragen und in Genf, dem teuersten Kanton, doppelt so hoch sind wie in Glarus, dem günstigsten Kanton – und dies bei vergleichbarer Qualität der Pflegeleistungen.  Die Heime sind zwar teuer, aber das Preis-Leistungs-Verhältnis scheint gemäss einer breitangelegten Studie der Fachhochschule Bern zu stimmen.

 

Überarbeiteter Hintergrundsbericht  vom Juni 2017 zum Urteil des Bundesgerichts vom 20. Juli 2018 (Medienmitteilung am Schluss der Artikels).

 

Die Studie liefert erstmalig für die Schweiz Daten zur Lebensqualität und Zufriedenheit in Pflegeheimen der deutsch- und französischsprachigen Schweiz. Die Resultate sind für die Heime schmeichelhaft: Drei Viertel bejahten die Frage, ob sie gerne im Heim leben, und gar 94 Prozent äusserten, dass sie ihr Heim anderen weiterempfehlen würden.

 

In der Langzeitpflege scheint mithin alles bestens zu sein, bis dem zahlenden Publikum die Rechnung präsentiert wird. Sie sorgt seit der Einführung der neuen Finanzordnung immer wieder für Zoff. Es kommt zu buchhalterischen Tricks, um sich schadlos zu halten. Die Kosten ungedeckter Pflege werden kurzerhand als Betreuung verrechnet und auf die Heimbewohner bzw. im Ergebnis meistens auf die öffentliche Hand überwälzt. Denn die Betreuung geht zulasten der Patienten. Anders die Pflege: Sie geht auf maximal 108 Franken im Tag begrenzt zulasten der Kassen und ebenfalls begrenzt, nämlich auf maximal Franken 21.60 pro Tag, zulasten der Patienten.

 

Der dritte Anteilzahler bei der Heimfinanzierung, die öffentliche Hand des Steuerzahlers, kommt zweimal zum Zuge. Da sind zum einen jene Patienten, die für ihre Kosten auf Ergänzungsleistungen angewiesen sind: gut die Hälfte aller Heimbewohner. Zum andern ist da der eigentliche Auslöser des Zoffs zwischen Kantonen/Gemeinden und Heimen – die fast immer nötige sogenannte «Restfinanzierung»: Reicht das Geld für die Bezahlung der begrenzten Pflegekosten nicht aus, greift der Kanton in die Schatulle. Aber nicht überall gleich tief.

 

Hintergrund ist eine Formulierung im Bundesgesetz über die Krankenversicherung, wie es vor sechs Jahren in Kraft getreten ist – scheinbar um die Pflegefinanzierung endlich klar zu regeln. Der Satz lautet: «Die Kantone regeln die Restfinanzierung.» Damit wurde die Grundlage für einen Flickenteppich mit 26 Lösungen geschaffen – für identische hochstehende Leistungen.

 

Bei den Restkosten handelt es sich um jenen «Rest» der Pflegekosten, der nach der begrenzten Kostenübernahme durch Krankenkassen (also wie erwähnt maximal 108 Franken pro Tag) und Pflegebedürftigen (maximal 21.60 Franken pro Tag) übrig- bzw. an den Kantonen/Gemeinden oder beiden hängenbleibt. Die Kantone werden dabei zum einen oft zum zweiten Mal angezapft, weil sie bereits für die Entrichtung der Ergänzungsleistungen verantwortlich sind, die in gut der Hälfte aller Pflegeheim-Fälle nötig sind; zum andern wird unterstellt, dass sich Pflegeheime und Spitex mit ihren ungedeckten Kosten über die Restfinanzierung schadlos halten.

 

Die Pflegeheime deshalb einseitig an den Pranger zu stellen, greift aber zu kurz. Viele Kantone haben die Anforderungen an die Heime erhöht (z.B. Personalvorschriften, Zimmergrössen, Infrastrukturvorgaben, Ausbildungspflicht etc.). Gleichzeitig wird die alte Obergrenze der Pflegenorm-Kosten beibehalten oder sogar gesenkt. Oder die Kantone verweigern die Übernahme der Restfinanzierung mit dem Argument, die Heime seien nicht betriebswirtschaftlich und effizient geführt. In dieser Lage wähnen sich Heime offenbar der Willkür der Kantone ausgeliefert – und wissen sich nur zu helfen, indem sie gewisse Pflegemassnahmen als Betreuungsleistungen verrechnen.

 

In einem Positionspapier bringt die IG Pflegeheimfinanzierung, in der die Akteure der Leistungsanbieter und ihre Verbände vertreten sind, etwas Licht in die teilweise skandalösen Vorgänge: Die Kantone, heisst es da, würden die anrechenbaren Pflegekosten im stationären Bereich auf einem Niveau festlegen, das unrealistisch tief, mithin nicht kostendeckend sei. Die Folge davon zeige die Statistik der Sozialmedizinischen Institutionen (SOMED): Von den 1550 Alters- und Pflegeheimen der Schweiz arbeiten zwar ca. 600 mit einem Gewinn von zusammen 220 Millionen Franken, aber ca. 950 Heime fahren einen Verlust von mehr als einer halben Milliarde ein. Unter dem Strich resultieren ungedeckte Pflegekosten in den Pflegeheimen von ca. 250 bis 350 Millionen Franken. «Daher müssen heute», hält die IG Pflegefinanzierung ungeschminkt fest, «die ungedeckten Pflegekosten trotz Tarifschutz quersubventioniert und so auf die Bewohner/innen von Pflegeheimen überwälzt werden.» Mit andern Worten: Die Heime halten sich mit dieser Manipulation schadlos.

 

Kuriose Formen nimmt in der Praxis – um noch ein weiteres Beispiel aus dem erwähnten Positionspapier zu nennen – auch die Behandlung ausserkantonaler Patienten an: Weil weder die Restfinanzierung der Pflegekosten garantiert noch die Bezahlung der Aufenthaltskosten (bei Personen mit Anspruch auf EL) sichergestellt sind, lehnen Pflegeheime die Aufnahme von ausserkantonalen Bewohnern heute mangels Koordination öfters ab. Zum Vergleich: Seit ein paar Monaten ist das seit den mittelalterlichen Anfängen des Armenwesens verankerte Heimatortprinzip in der Sozialhilfe Geschichte. Die Rückerstattungspflicht der Heimatkantone, zuletzt für jene Mitbürger bestimmt, die weniger als zwei Jahre in einem «kantonsfremden» Wohnort angemeldet waren, endgültig passé. Dafür lebt der «Kantönligeist» offenkundig in der Pflegefinanzierung weiter…

 

Die Langzeitpflege ist der am stärksten wachsende Bereich der Schweizer Gesundheitsversorgung mit entsprechenden Kosten. Dies ruft allerlei «Helfer» auf den Plan. Die (rechts)liberale Denkfabrik «Avenir Suisse» bemüht gar das Bild eines anbrausenden «grauen Tsunami». Um einem damit drohenden Generationenkonflikt vorzubeugen, bringt sie eine neue Zwangsversicherung ins Spiel: ein Pflegeversicherungs-Obligatorium, finanziert im Kapitaldeckungsverfahren analog der 2. Säule – durch monatlich 250 Franken von Bürgerinnen und Bürger ab Alter 55. Das nicht gebrauchte, angesparte Vermögen soll den Erben zugutekommen. Das Projekt kommt schubweise ins Schaufenster der Öffentlichkeit, ohne bisher wirklich Zuzug zu haben. Nicht wenige fragen sich vor allem, wie sinnvoll es sei, eine weitere Sozialversicherung im Kapitaldeckungsverfahren zu initiieren, wo doch schon die Anlage der riesigen Vermögen aus der 2. Säule – rekordhohe 800 - 900 Milliarden Franken – erhebliche Mühe bereite.

 

Fast verloren geht im Zoff um die Pflegefinanzierung die Frage: Wie hoch ist eigentlich der Prozentsatz der älteren Menschen im Land, die heute Heimpflege brauchen? faktuell.ch hat ihn auf der Basis vorhandener Statistiken ausgerechnet: 1,4 Prozent der gesamten Bevölkerung haben 2015 fest oder vorübergehend in einem Pflegeheim gelebt –  das sind 117'000 Pflegefälle oder 7,8 Prozent von total 1,5 Millionen Bürgerinnen und Bürgern in den Alterssegmenten von 65 bis 94 Jahren.

 

Und noch ein Blick in die Glaskugel der explorierenden Statistiker: 2045 wird die ständige Wohnbevölkerung gemäss dem mittleren Referenzszenario des Bundesamtes für Statistik 10,2 Millionen Personen umfassen, davon 2,7 Millionen in den Alterssegmenten von 65 bis über 94 Jahren. Extrapoliert aufgrund der 2015er-Zahlen werden mithin 325'197 Personen oder 3,2 Prozent der ständigen Wohnbevölkerung in Pflegeheimen leben bzw. 12,1 Prozent der dannzumal 65-Jährigen und Älteren.

 

 

Nachtrag I:

Bei der Finanzierungsregelung von Aufenthalten in Pflegeheimen ausserhalb des Wohnkantons wurde am 14.September 2017 ein Kompromissvorschlag der Einigungskonferenz von National­ und Ständerat gutgeheissen: Muss jemand ins Pflegeheim und steht im Wohnkanton in der Nähe kein Heimplatz zur Verfügung, übernimmt demnach der Wohnkanton die von den Sozialversicherungen und den Beiträgen der Patienten und Patientinnen nicht gedeckten Heimkosten (Restfinanzierung) in einem anderen Kanton, und zwar nach dessen Regeln. Bei ambulanten Pflegeleistungen gelten für ungedeckte Kosten die Regelungen des Standortkantons des Leistungserbringers. Die Regeln des Standortkantons gelten auch dann, wenn jemand wegen der Nähe zu nahestehenden/engen Bezugspersonen in einem anderen Kanton in ein Heim eintritt.

 

Nachtrag II:

Am 20. Juli 2018 hat das Bundesgericht in einem Leiturteil entschieden, dass die Kantone oder die Gemeinden für Pflegekosten, die weder von der Krankenkasse noch den Versicherten bezahlt werden, aufkommen müssen, auch wenn die Restkosten die festgelegten Höchstsätze übersteigen. Damit hat das Bundesgericht den Befürwortern einer obligatorischen Pflegeversicherung gleichsam einen Steilpass geliefert.

 

Urteil des Bundesgerichts vom 20. Juli 2018 (9C_446/2017)

(Medienmitteilung)

Pflegefinanzierung: Kantone müssen für Restkosten vollständig aufkommen

 

Soweit   Pflegekosten   nicht   durch   die   gesetzlich   limitierten   Beiträge   der   obligatorischen   Krankenpflegeversicherung   und   der   Versicherten   gedeckt   sind,   müssen die Kantone (oder ihre Gemeinden) vollständig für die Restkosten aufkommen, auch wenn   das   kantonale   Recht   dafür   Höchstansätze   vorsieht.   Das   Bundesgericht   bestätigt einen Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St.Gallen.

 

2011 ist die Neuordnung der Pflegefinanzierung in Kraft getreten. Gegenstand bildet die Kostenbeteiligung für Pflegeleistungen, die   auf   Grund   ärztlicher   Anordnung   und   eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant oder im Pflegeheim erbracht werden. Gemäss Artikel   25a   des   Bundesgesetzes   über   die   Krankenversicherung (KVG) trägt   die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) einen Teil der Kosten. Ihr Anteil wurde vom Bundesrat gestaffelt nach Pflegebedarf auf 9 bis 108 Franken pro Tag festgelegt. Maximal   21.60   Franken   dürfen   auf   die   Versicherten   überwälzt   werden; die   Kantone regeln die Restfinanzierung.

 

Der   Kanton   St. Gallen   hat   Höchstansätze   festgelegt, die   von   den   zuständigen politischen   Gemeinden   als   Restfinanzierung   an   die   Pflegekosten   beizutragen   sind, soweit diese durch die Beiträge der OKP und der Versicherten nicht gedeckt sind. Die Höchstansätze betragen je nach Pflegestufe pro Tag zwischen 12 und 254 Franken. Im konkreten Fall überstiegen die Pflegekosten einer Versicherten den kantonalen Höchstansatz. Die Ausgleichskasse des Kantons St. Gallen beschränkte den Kostenbeitrag der Gemeinde   auf   diesen   Höchstansatz.   Das   St. Galler   Versicherungsgericht   entschied 2017, dass   die   Gemeinde   nicht   nur   den kantonalen Höchstansatz, sondern auch die darüber hinausgehenden Pflegekosten zu entschädigen habe.

 

Das Bundesgericht weist die dagegen erhobene Beschwerde der Ausgleichskasse des Kantons St.Gallen in den wesentlichen Punkten ab. Den Kantonen ist es zwar grundsätzlich erlaubt, ihrer Pflicht  zur  Restfinanzierung   von  Pflegekosten   mittels   Festlegung von Pauschaltarifen nachzukommen,  was im Kanton St.Gallen in Form von Höchstansätzen   erfolgt   ist.   Es   ist   jedoch   mit   der   Restfinanzierungspflicht   der   Kantone   gemäss Artikel 25a KVG nicht vereinbar, wenn die kantonalen Höchstansätze im Einzelfall nicht kostendeckend sind. Dass die Restkosten vollständig durch die Kantone respektive die Gemeinden   finanziert   werden   sollen, geht   auch   aus   der   parlamentarischen   Debatte zweifelsfrei hervor.